﻿<!DOCTYPE html PUBLIC "-//W3C//DTD XHTML 1.0 Transitional//EN" "http://www.w3.org/TR/xhtml1/DTD/xhtml1-transitional.dtd">
<html xmlns="http://www.w3.org/1999/xhtml">
<head>
<meta http-equiv="Content-Type" content="text/html; charset=UTF-8" />
<title>BẢN KHAI CỦA THÂN NHÂN
            NGƯỜI CÓ CÔNG VỚI CÁCH MẠNG</title>
</head>

<body topmargin="0" rightmargin="0" leftmargin="0" bottommargin="0">
<div align="center">
  <table width="90%" border="0">
    <tr>
        <td colspan="2" style="text-align:right">&nbsp;</td>
    </tr>
    <tr>
      <td colspan="2" style="text-align:center; font-size: 17px; font-weight: bold; width: 100%">
        CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM<br/>
      </td>
    </tr>
    <tr>
      <td colspan="2"><div align="center">Độc lập - Tự do - Hạnh phúc <hr width="150" align="center" size="1"/></div>
          #P2#</td>
    </tr>
    <tr>
      <td colspan="2">
        <div style="text-align: center;  font-size: 18px; font-weight: bold">BẢN KHAI CỦA THÂN NHÂN
            <br />
            NGƯỜI CÓ CÔNG VỚI CÁCH MẠNG</div>
      </td>
    </tr>
    <tr>
      <td colspan="2">
        <div style="text-align: left; font-size: 16px">
            <strong>1.Phần khai về thân nhân(Người đứng khai): &nbsp;<br />
            </strong>
            Họ và tên : #P3# ; năm sinh : #P4#<br />
            Nguyên quán : #P5#<br />
            Trú quán : #P6#<br />
            Điện thoại liên hệ : #P7#<br />
            Quan hệ với người có công với cách mạng : #P8#<br />
            <strong>2.Phần khai về nguời có công:<br />
            </strong>Họ và tên : #P9# ; năm sinh : #P10#<br />
            Nguyên quán : #P11#<br />
            Nơi đăng ký hộ khẩu trước khi chết : #P12#<br />
            Đã chết ngày : #P13#<br />
            Tại : #P14#<br />
            Được hưởng trợ cấp : #P15#<br />
            Thuộc diện hưởng một trợ cấp đối với :
            #P16#<br />
            Giấy chứng nhận kèm theo (Quyết định; giấy chứng nhận; lý lịch; giấy báo tử; giấy
            khai tử; biên bản của gia đình, họ tộc) :<br /> 
            #P17#<br />
            <br />
            &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; Tôi xin cam đoan lời khai trên là đúng, nếu sai
            tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.<br />
            </div>
      </td>
    </tr>
    <tr>
        <td style="text-align: center; width: 649px"><br />
      <strong>Xác nhận của UBND xã (phường)</strong></td>
        <td style="text-align: center; width:40%; vertical-align: top" rowspan="2">
            #P19#<br />
            <strong>Người khai<br />
            </strong>(ký, ghi rõ họ và tên)<br />
        </td>
    </tr>
    <tr>
        <td style="text-align: left; width: 649px;">
            Ông (bà) : <span style="text-align: left; font-size: 16px">#P3#</span><br />
            Hiện cư trú tại : <span style="text-align: left; font-size: 16px">#P6#</span><br />
            là :<span style="text-align: left; font-size: 16px">#P8#</span>          của ông bà <span style="text-align: left; font-size: 16px"> #P9#</span><br />
            (Tên người có công) đã chết ngày <span style="text-align: left; font-size: 16px">#P13#</span><br />
            Đề nghị được giải quyết trợ cấp một lần.&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
            <blockquote><blockquote><blockquote>
                <strong>&nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp;
                    &nbsp; &nbsp; &nbsp;
                TM.UBND<br /><strong>&nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp;
                    &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp;Chủ tịch</strong></strong></blockquote>                
            </blockquote></blockquote>
            
      </td>
    </tr>
  </table>
</div>
</body>
</html>
